Việc phát hiện các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán xác định và chăm sóc thai nghén đối với những trường hợp phụ nữ có nguy cơ cao khi mang thai là vấn đề rất cần thiết để bảo đảm sự an toàn cho cả mẹ lẫn con.
Phát hiện các yếu tố nguy cơ cao
Thực tế 5 nhóm yếu tố nguy cơ có thể làm ảnh hưởng đến người mẹ trong quá trình mang thai có liên quan đến thai phụ, bệnh tật của người mẹ đã có từ trước, người mẹ có tiền sử thai sản nặng nề, sự ảnh hưởng của xã hội và sự bất thường phát sinh trong thai kỳ cần được phát hiện.
Yếu tố nguy cơ có liên quan đến thai phụ: trước hết phải nói đến độ tuổi của thai phụ, nếu phụ nữ mang thai dưới 16 tuổi sẽ có nguy cơ dễ bị sinh khó, sinh non, tỉ lệ trẻ sinh ra bị tử vong trong thời kỳ chu sinh khá cao; nếu phụ nữ mang thai trên 35 tuổi cũng sẽ có nguy cơ dễ bị sinh khó, rối loạn nhiễm sắc thể, trẻ sơ sinh bị dị dạng và tỉ lệ trẻ tử vong trong thời kỳ chu sinh cũng rất cao. Đồng thời, thể trạng của phụ nữ khi mang thai cũng có ảnh hưởng, nếu phụ nữ quá béo trên 70kg hoặc quá gầy dưới 40kg sẽ tạo nên yếu tố nguy cơ cho người mẹ trong khi chuyển dạ. Ngoài ra, những bất thường về giải phẫu học ở đường sinh dục như phụ nữ có tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung... dễ gây sinh non; có vách ngăn âm đạo sẽ cản trở thai nhi di chuyển xuống phía dưới khi chuyển dạ.
Yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh tật của người mẹ đã có từ trước: các loại bệnh tật mà người mẹ đã mắc từ trước có ảnh hưởng đến quá trình mang thai gồm: tăng huyết áp gây nguy cơ tử vong cho cả người mẹ lẫn thai nhi khi bị tiền sản giật và sản giật. Bệnh thận gây nguy cơ tăng huyết áp mạn tính dẫn đến tiền sản giật và sản giật. Bệnh tim, đặc biệt là bệnh tim có biến chứng cũng sẽ gây tử vong cao cho cả mẹ và con. Bệnh nội tiết như Basedow, đái tháo đường dễ gây biến chứng cho người mẹ và thai nhi như làm cho thai to, thai suy dinh dưỡng, thai chết lưu. Ngoài ra, bệnh do rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo; bệnh ác tính của người mẹ như ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng...; bệnh thiếu máu do suy tủy, hồng cầu lưỡi liềm; bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hoặc mạn tính như lao phổi...; bệnh lây truyền qua đường tình dục do chlamydia trachomatis, Herpes sinh dục, HPV (human papilloma virus), lậu, giang mai, HIV (human immunodeficiency virus); bệnh do virút như viêm gan virút, rubella; bệnh do ký sinh trùng như sốt rét, trichomonas âm đạo; bệnh não như viêm não, động kinh, tâm thần...; bệnh nhiễm khuẩn niệu-sinh dục do tụ cầu, E. coli, Proteus; bệnh di truyền có tính chất gia đình như thalassemie, thiếu yếu tố đông máu VII, VIII...; bệnh ngoại khoa do gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang, chấn thương... cũng làm ảnh hưởng cho cả người mẹ và thai nhi trong quá trình mang thai.
Yếu tố nguy cơ do có tiền sử thai sản nặng nề: nếu người mẹ có tiền sử thai sản nặng nề cũng có ảnh hưởng khá lớn đến sự mang thai gồm: bị sảy thai liên tiếp do bất thường di truyền của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung. Trường hợp thai chết lưu cần phát hiện nguyên nhân như u xơ tử cung, bệnh toàn thân do tăng huyết áp, bệnh thận... Bất đồng nhóm máu ABO, yếu tố Rh. Tiền sử sản giật, mổ lấy thai; sinh bằng forcep, giác kéo; đình chỉ thai nghén. Tiền sử sinh non, con dưới 2.500g. Trẻ có dị dạng bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể rất dễ bị dị dạng ở những lần mang thai sau đó. Các lần sinh đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.
Yếu tố nguy cơ có liên quan đến vấn đề xã hội: vấn đề xã hội cũng có liên quan đến yếu tố nguy cơ khi mang thai gồm sự nghèo đói, trình độ văn hóa thấp, ở xa cơ sở y tế, không được tiếp cận với các dịch vụ y tế, giao thông đi lại không thuận tiện, đời sống sinh hoạt có rất nhiều hạn chế...
Yếu tố nguy cơ do bất thường phát sinh trong thai kỳ: cần lưu ý đến ảnh hưởng bất thường phát sinh trong thời kỳ người mẹ mang thai gồm: đối với người mẹ, chú ý bệnh sốt rét, bệnh thiếu máu, tiền sản giật, giảm tiểu cầu tự miễn trong thời kỳ mang thai, bệnh thận thai nghén, tăng huyết áp thai nghén, đái tháo đường thai ngén, sốt do bệnh lý toàn thân, nhiễm trùng tiết niệu. Đối với thai nhi, chú ý trường hợp ngôi thai bất thường, thai to, thai bất thường, thai suy dinh dưỡng, thai chết lưu, song thai, đa thai. Về phần phụ, chú ý trường hợp nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, nhau bong non, sa dây rốn, u bánh nhau, phù nhau thai, rỉ ối, vỡ ối non, đa ối, thiếu ối.
Khám thực thể để phát hiện thai nghén có nguy cơ cao
Khám toàn trạng để quan sát thể trạng sản phụ, chú ý trường hợp vẹo cột sống, gù lưng; đo chiều cao của sản phụ, nếu chiều cao dưới 145cm thì rất dễ sinh khó; cân nặng nếu tăng khoảng 20% trọng lượng khi có thai là bình thường; ngoài ra đo huyết áp, khám da và niêm mạc, khám vú, khám tim mạch, khám phổi, khám mắt...
Khám chuyên khoa ở vùng khung chậu, khám tử cung cần đo chiều cao, tư thế, phát hiện u xơ; khám âm đạo phát hiện sa sinh dục; khám cổ tử cung phát hiện vết rách, tình trạng viêm nhiễm, tư thế...; khám tầng sinh môn xác định mức độ ngắn, dài, sẹo cũ...; khám phần phụ phát hiện khối u...
Ngoài ra, việc chăm sóc và đánh giá trong quá trình thai nghén cũng rất quan trọng như khám thai định kỳ, xác định vấn đề cần xem xét để duy trì thai nghén và những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ. Khám thai định kỳ được thực hiện đầy đủ các nội dung quy định như xét nghiệm thường quy nhóm máu, công thức máu, nước tiểu... Từ các dấu hiệu lâm sàng sẽ quyết định xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ như siêu âm để xác định thai nhi sống hay chết, thai dị dạng, số lượng thai, lượng nước ối...; xét nghiệm các bệnh lây truyền từ mẹ sang con gồm HIV, giang mai, viêm gan b; thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh gồm double test, triple test hoặc chọc ối nếu có chỉ định; theo dõi nhịp tim thai bằng ống nghe tim thai hoặc monitor sản khoa; test gây cơn go tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường; đánh giá chỉ số Bishop để chọn cách sinh cho phù hợp; theo dõi những hoạt động sinh hoạt của thai nhi qua siêu âm để thấy thai thở, thai cử động...; phương pháp chẩn đoán bằng X-quang hiện nay ít sử dụng; ngoài ra còn phải thực hiện thêm các xét nghiệm khác nếu cần để thảo luận cùng sản phụ có nên tiếp tục thai nghén hay chấm dứt thai kỳ. Xác định vấn đề cần xem xét để duy trì thai nghén như tình trạng của người mẹ tốt hay xấu, có thể bảo đảm cho một quá trình thai nghén; những thay đổi sinh lý phù hợp, không ảnh hưởng đến sức khỏe của người mẹ về tim, mạch, huyết áp...; chiều cao tử cung phù hợp với tuổi thai; không có thai nghén bất thường gồm thai trứng, thai ngoài tử cung...; thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ; nếu có nhau tiền đạo có biểu hiện không ra máu hoặc máu ra ít; tiền sản giật không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị; nếu có nhiễm khuẩn cần điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ, không để lại nguy cơ cho cả mẹ và con; dự kiến ngày sinh chính xác, tránh trường hợp thai già tháng. Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ kể cả trường hợp thai đủ tháng, non tháng hay già tháng cũng đều có khả năng xảy ra như: bệnh của người mẹ gồm tăng huyết áp, bệnh tim, bệnh gan, lao phổi, hen phế quản, Basedow có khả năng gây sản giật, suy tim, phù phổi cấp, hôn mê gan; rối loạn cơn co tử cung với tính chất cường tính, không đều...; cổ tử cung mở ra không tiến triển; người mẹ rặn sinh yếu, chuyển dạ kéo dài; chỉ định can thiệp sản khoa không đúng về sử dụng forceps, sử dụng oxytocin; ngôi thai bất thường gồm ngôi trán, ngôi vai...; suy thai, thai non tháng và nhẹ cân; bất thường về dây rốn gồm dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ, sa dây rốn...; đa ối, thiếu ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Gồm các xét nghiệm thường quy và xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ từ những dấu hiệu lâm sàng được phát hiện như đã nêu ở trên. Khám thai định kỳ được thực hiện đầy đủ các nội dung quy định như xét nghiệm thường quy nhóm máu,
Phát hiện các yếu tố nguy cơ cao
Thực tế 5 nhóm yếu tố nguy cơ có thể làm ảnh hưởng đến người mẹ trong quá trình mang thai có liên quan đến thai phụ, bệnh tật của người mẹ đã có từ trước, người mẹ có tiền sử thai sản nặng nề, sự ảnh hưởng của xã hội và sự bất thường phát sinh trong thai kỳ cần được phát hiện.
Yếu tố nguy cơ có liên quan đến thai phụ: trước hết phải nói đến độ tuổi của thai phụ, nếu phụ nữ mang thai dưới 16 tuổi sẽ có nguy cơ dễ bị sinh khó, sinh non, tỉ lệ trẻ sinh ra bị tử vong trong thời kỳ chu sinh khá cao; nếu phụ nữ mang thai trên 35 tuổi cũng sẽ có nguy cơ dễ bị sinh khó, rối loạn nhiễm sắc thể, trẻ sơ sinh bị dị dạng và tỉ lệ trẻ tử vong trong thời kỳ chu sinh cũng rất cao. Đồng thời, thể trạng của phụ nữ khi mang thai cũng có ảnh hưởng, nếu phụ nữ quá béo trên 70kg hoặc quá gầy dưới 40kg sẽ tạo nên yếu tố nguy cơ cho người mẹ trong khi chuyển dạ. Ngoài ra, những bất thường về giải phẫu học ở đường sinh dục như phụ nữ có tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung... dễ gây sinh non; có vách ngăn âm đạo sẽ cản trở thai nhi di chuyển xuống phía dưới khi chuyển dạ.
Yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh tật của người mẹ đã có từ trước: các loại bệnh tật mà người mẹ đã mắc từ trước có ảnh hưởng đến quá trình mang thai gồm: tăng huyết áp gây nguy cơ tử vong cho cả người mẹ lẫn thai nhi khi bị tiền sản giật và sản giật. Bệnh thận gây nguy cơ tăng huyết áp mạn tính dẫn đến tiền sản giật và sản giật. Bệnh tim, đặc biệt là bệnh tim có biến chứng cũng sẽ gây tử vong cao cho cả mẹ và con. Bệnh nội tiết như Basedow, đái tháo đường dễ gây biến chứng cho người mẹ và thai nhi như làm cho thai to, thai suy dinh dưỡng, thai chết lưu. Ngoài ra, bệnh do rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo; bệnh ác tính của người mẹ như ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng...; bệnh thiếu máu do suy tủy, hồng cầu lưỡi liềm; bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hoặc mạn tính như lao phổi...; bệnh lây truyền qua đường tình dục do chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV (human papilloma virus), lậu, giang mai, HIV (human immunodeficiency virus); bệnh do virút như viêm gan virút, rubella; bệnh do ký sinh trùng như sốt rét, trichomonas âm đạo; bệnh não như viêm não, động kinh, tâm thần...; bệnh nhiễm khuẩn niệu-sinh dục do tụ cầu, E. coli, Proteus; bệnh di truyền có tính chất gia đình như thalassemie, thiếu yếu tố đông máu VII, VIII...; bệnh ngoại khoa do gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang, chấn thương... cũng làm ảnh hưởng cho cả người mẹ và thai nhi trong quá trình mang thai.
Yếu tố nguy cơ do có tiền sử thai sản nặng nề: nếu người mẹ có tiền sử thai sản nặng nề cũng có ảnh hưởng khá lớn đến sự mang thai gồm: bị sảy thai liên tiếp do bất thường di truyền của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung. Trường hợp thai chết lưu cần phát hiện nguyên nhân như u xơ tử cung, bệnh toàn thân do tăng huyết áp, bệnh thận... Bất đồng nhóm máu ABO, yếu tố Rh. Tiền sử sản giật, mổ lấy thai; sinh bằng forcep, giác kéo; đình chỉ thai nghén. Tiền sử sinh non, con dưới 2.500g. Trẻ có dị dạng bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể rất dễ bị dị dạng ở những lần mang thai sau đó. Các lần sinh đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.
Yếu tố nguy cơ có liên quan đến vấn đề xã hội: vấn đề xã hội cũng có liên quan đến yếu tố nguy cơ khi mang thai gồm sự nghèo đói, trình độ văn hóa thấp, ở xa cơ sở y tế, không được tiếp cận với các dịch vụ y tế, giao thông đi lại không thuận tiện, đời sống sinh hoạt có rất nhiều hạn chế...
Yếu tố nguy cơ do bất thường phát sinh trong thai kỳ: cần lưu ý đến ảnh hưởng bất thường phát sinh trong thời kỳ người mẹ mang thai gồm: đối với người mẹ, chú ý bệnh sốt rét, bệnh thiếu máu, tiền sản giật, giảm tiểu cầu tự miễn trong thời kỳ mang thai, bệnh thận thai nghén, tăng huyết áp thai nghén, đái tháo đường thai ngén, sốt do bệnh lý toàn thân, nhiễm trùng tiết niệu. Đối với thai nhi, chú ý trường hợp ngôi thai bất thường, thai to, thai bất thường, thai suy dinh dưỡng, thai chết lưu, song thai, đa thai. Về phần phụ, chú ý trường hợp nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, nhau bong non, sa dây rốn, u bánh nhau, phù nhau thai, rỉ ối, vỡ ối non, đa ối, thiếu ối.
Khám thực thể để phát hiện thai nghén có nguy cơ cao
Khám toàn trạng để quan sát thể trạng sản phụ, chú ý trường hợp vẹo cột sống, gù lưng; đo chiều cao của sản phụ, nếu chiều cao dưới 145cm thì rất dễ sinh khó; cân nặng nếu tăng khoảng 20% trọng lượng khi có thai là bình thường; ngoài ra đo huyết áp, khám da và niêm mạc, khám vú, khám tim mạch, khám phổi, khám mắt...
Khám chuyên khoa ở vùng khung chậu, khám tử cung cần đo chiều cao, tư thế, phát hiện u xơ; khám âm đạo phát hiện sa sinh dục; khám cổ tử cung phát hiện vết rách, tình trạng viêm nhiễm, tư thế...; khám tầng sinh môn xác định mức độ ngắn, dài, sẹo cũ...; khám phần phụ phát hiện khối u...
Ngoài ra, việc chăm sóc và đánh giá trong quá trình thai nghén cũng rất quan trọng như khám thai định kỳ, xác định vấn đề cần xem xét để duy trì thai nghén và những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ. Khám thai định kỳ được thực hiện đầy đủ các nội dung quy định như xét nghiệm thường quy nhóm máu, công thức máu, nước tiểu... Từ các dấu hiệu lâm sàng sẽ quyết định xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ như siêu âm để xác định thai nhi sống hay chết, thai dị dạng, số lượng thai, lượng nước ối...; xét nghiệm các bệnh lây truyền từ mẹ sang con gồm HIV, giang mai, viêm gan B; thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh gồm double test, triple test hoặc chọc ối nếu có chỉ định; theo dõi nhịp tim thai bằng ống nghe tim thai hoặc monitor sản khoa; test gây cơn go tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường; đánh giá chỉ số Bishop để chọn cách sinh cho phù hợp; theo dõi những hoạt động sinh hoạt của thai nhi qua siêu âm để thấy thai thở, thai cử động...; phương pháp chẩn đoán bằng X-quang hiện nay ít sử dụng; ngoài ra còn phải thực hiện thêm các xét nghiệm khác nếu cần để thảo luận cùng sản phụ có nên tiếp tục thai nghén hay chấm dứt thai kỳ. Xác định vấn đề cần xem xét để duy trì thai nghén như tình trạng của người mẹ tốt hay xấu, có thể bảo đảm cho một quá trình thai nghén; những thay đổi sinh lý phù hợp, không ảnh hưởng đến sức khỏe của người mẹ về tim, mạch, huyết áp...; chiều cao tử cung phù hợp với tuổi thai; không có thai nghén bất thường gồm thai trứng, thai ngoài tử cung...; thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ; nếu có nhau tiền đạo có biểu hiện không ra máu hoặc máu ra ít; tiền sản giật không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị; nếu có nhiễm khuẩn cần điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ, không để lại nguy cơ cho cả mẹ và con; dự kiến ngày sinh chính xác, tránh trường hợp thai già tháng. Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ kể cả trường hợp thai đủ tháng, non tháng hay già tháng cũng đều có khả năng xảy ra như: bệnh của người mẹ gồm tăng huyết áp, bệnh tim, bệnh gan, lao phổi, hen phế quản, Basedow có khả năng gây sản giật, suy tim, phù phổi cấp, hôn mê gan; rối loạn cơn co tử cung với tính chất cường tính, không đều...; cổ tử cung mở ra không tiến triển; người mẹ rặn sinh yếu, chuyển dạ kéo dài; chỉ định can thiệp sản khoa không đúng về sử dụng forceps, sử dụng oxytocin; ngôi thai bất thường gồm ngôi trán, ngôi vai...; suy thai, thai non tháng và nhẹ cân; bất thường về dây rốn gồm dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ, sa dây rốn...; đa ối, thiếu ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Gồm các xét nghiệm thường quy và xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ từ những dấu hiệu lâm sàng được phát hiện như đã nêu ở trên. Khám thai định kỳ được thực hiện đầy đủ các nội dung quy định như xét nghiệm thường quy nhóm máu, công thức máu, nước tiểu... Từ các dấu hiệu lâm sàng sẽ quyết định xét nghiệm cận lâm sàng để đánh gia nguy cơ như siêu âm để xác định thai nhi sống hay chết, thai dị dạng, số lượng thai, lượng nước ối...; xét nghiệm các bệnh lây truyền từ mẹ sang con gồm HIV, giang mai, viêm gan B; thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh gồm double test, triple test hoặc chọc ối nếu có chỉ định; theo dõi nhịp tim thai bằng ống nghe tim thai hoặc monitor sản khoa; test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường; đánh gia chỉ số Bishop để chọn cách sinh cho phù hợp; theo dõi những hoạt động sinh hoạt của thai nhi qua siêu âm để thấy thai thở, thai cử động...; phương pháp chẩn đoán bằng X quang hiện nay ít sử dụng.
Đánh giá thai nhi trong chuyển dạ và chăm sóc thai có nguy cơ cao
Trong lúc chuyển dạ, cần đánh giá nguy cơ thai nhi căn cứ vào nhịp tim thai; tim thai và cơn co tử cung trên máy monitoring như DIP I, DIP II, DIP biến đổi...; tình trạng phân su, tính chất nước ối.
Chăm sóc thai nghén có nguy cơ cao về nguyên tắc nếu tuyến xã phát hiện được thì phải chuyển sản phụ lên tuyến quận, huyện, thị xã, thành phố. Tuyến quận, huyện, thị xã, thành phố phải tùy theo từng trường hợp và tùy theo khả năng chuyên môn cũng như trang thiết bị hiện có mà quyết định giữ thai phụ tại cơ sở để điều trị hoặc gửi lên tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Lưu ý cũng cần tôn trọng nguyên tắc như không để xảy ra tai biến rồi mới đình chỉ thai nghén, nên đình chỉ thai nghén để cứu sống người mẹ khi cần thiết, điều trị thai suy kịp thời và tích cực điều trị trẻ sơ sinh bị ngạt thở. Biện pháp chung là quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ, đình chỉ thai nghén nếu có chỉ định bằng biện pháp sản khoa phù hợp; thực hiện việc chăm sóc và đánh giá mức độ thai nghén nguy cơ với phương châm cứu người mẹ là chính, cố gắng bảo tồn bào thai. Biện pháp riêng là điều trị nội khoa các bệnh nội khoa của sản phụ như bệnh tim, phổi, nội tiết...; điều trị ngoại khoa như cắt bỏ u xơ, khâu vòng cổ tử cung...; cai nghiện thuốc lá, ma túy...; nghỉ ngơi tại giường; dùng thuốc giảm co, corticoid giúp cho phổi thai trưởng thành sớm; đình chỉ thai nghén để cứu người mẹ trong một số trường hợp.
BS. NGUYỄN TR M ANH